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Centro Gamma Knife Ospedale Borgo Trento di Verona:intervista ala Prof. Gerosa

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Il termine stereotassi, di origine greca, si riferisce alla capacità di muoversi, di navigare nello spazio. Applicato alla neurochirurgia, definisce la possibilità di introdurre nel cervello strumenti chirurgici o di erogare radiazioni ionizzanti in modo da raggiungere con estrema precisione il bersaglio prestabilito senza danneggiare le strutture cerebrali circostanti attraverso minime aperture del cranio, nel caso delle procedure chirurgiche, oppure senza la necessità di alcuna manovra invasiva, nel caso dei trattamenti radiochirurgici. Per ottenere questo risultato, è necessario utilizzare supporti rigidi fissi applicati al cranio del Paziente (caschi stereotassici) per il calcolo esatto delle coordinate del bersaglio da raggiungere e della traiettoria da seguire in combinazione con procedure di imaging che consentano di evidenziare nitidamente il bersaglio stesso. Tale metodica viene messa a punto con l’intenzione di praticare approcci diagnostici o terapeutici in modo mininvasivo o non invasivo, appunto, e pertanto a bassissimo rischio, su lesioni cerebrali localizzate in regioni encefaliche profonde ed estremamente delicate dal punto di vista funzionale. L’avvento e lo sviluppo delle moderne e sofisticate tecniche di “neuroimaging” (TAC, RM, e successivamente TAC ad alta definizione, TAC spirale, Angio–RM, angiografia rotazionale-tridimensionale) e la loro successiva applicazione alle metodiche stereotassiche non solo ha permesso di raggiungere il bersaglio desiderato con estrema precisione ma ha anche consentito di ampliare le indicazioni della neurochirurgia stereotassica a tutte quelle patologie intracraniche precedentemente non visibili, favorendo pertanto la rapida diffusione di tale procedura chirurgica in tutto il mondo. Inoltre, l’elevata percentuale di risultati favorevoli e la bassissima frequenza di complicazioni riportata negli interventi di neurochirurgia stereotassica, nonché la ottima tollerabilità presentata dal Paziente e la brevità del periodo di ospedalizzazione richiesta per la maggior parte di tali interventi hanno contribuito ulteriormente all’introduzione di questa metodica nell’armamentario diagnostico-terapeutico di numerosi centri neurochirurgici. Infatti, quasi tutte le procedure di neurochirurgia stereotassica vengono svolte in anestesia locale e sono di breve durata, risultando così praticabili e ben tollerabili anche nei Pazienti anziani o defedati e nei casi con gravi patologie internistiche, mantenendo i rischi di effetti collaterali estremamente ridotti. Infine, anche per tutti questi motivi, le procedure stereotassiche rientrano fra le metodiche diagnostiche e terapeutiche con il più elevato valore aggiunto in quanto il DRG assegnato è attualmente pari a € 2.594 per le biopsie cerebrali diagnostiche, a € 10.477 per le procedure chirurgiche di neuroendoscopia e posizionamento di cateteri intracranici ed a € 7.500 per la radiochirurgia, con un utile netto medio di circa il 40-50%/intervento, offrendo notevoli vantaggiose ricadute economiche per gli Enti sanitari. L’attività di neurochirurgia stereotassica è iniziata presso la Neurochirurgia di Verona nel 1990. Da allora, questa disciplina ha visto una costante crescita ed evoluzione nel corso degli anni successivi, sia per quanto riguarda il numero di malati trattati, sia per quanto riguarda l’acquisizione e l’aggiornamento di nuove metodiche, strumenti e procedure. Il continuo sviluppo del settore ha reso necessario il costituirsi di una equipe multidisciplinare. Le competenze neurochirurgiche sono state integrate dal contributo di neuroradiologi, radioterapisti, fisici sanitari, informatici, neuro-patologi e neuroanestesisti. Dal 1990 ad oggi (2010) , si sono svolte circa 8.500 procedure: quasi 1.800 operazioni di Neurochirurgia Stereotassica, 300 delle quali per interventi endoscopici ed una trentina per impianti di elettrostimolatori in profondità, ed oltre 6.700 radiochirurgie con Gamma Knife e, dal giugno 2008, con Perfexion. Di seguito si riportano le principali tappe conseguite in questi anni di lavoro. Aprile 1990. Inizio interventi di chirurgia stereotassica: biopsie cerebrali diagnostiche, posizionamenti di cateteri (ascessi, cisti tumorali, ecc.) craniotomie con repere stereotassico Febbraio 1991. Inizio trattamenti di brachiterapia stereotassica intracavitaria temporanea “low-dose rate” con sorgenti sigillate di I125. Febbraio 1993. Inizio trattamenti di radiochirurgia con Gamma Knife. Al 30 settembre 2009, sono stati trattati 6069 pazienti, con un andamento crescente dal 1993 al 2009 (vedi Figura 1). Le procedure avvengono usualmente in anestesia locale (esclusi i casi pediatrici) e richiedono una degenza di 36-48 ore. Oltre il 70% dei Pazienti trattati provengono da altre regioni italiane o da paesi stranieri. Pertanto, tale tipo di attività stereotassica ha consentito nel corso di tutti questi anni al SSN della nostra regione non solo di ammortizzare abbondantemente e nel breve termine le spese iniziali necessarie per l’acquisizione della Gamma Knife, ma anche di incamerare una significativa cifra di utile netto. Le patologie più frequentemente trattate ed i risultati più salienti registrati in questi anni sono riportati qui di seguito. Metastasi cerebrali: controllo della crescita tumorale (dimensioni stabili, ridotte o scomparse) in circa il 95% dei casi; sopravvivenza media di 12-18 mesi. Malformazioni Artero-Venose: oltre il 90% di obliterazione angiograficamente confermata entro 3-5 dalla Gamma Knife. Meningiomi: oltre il 97% di controllo della crescita tumorale con complicanze neurologiche permanenti solo nel 1,5% dei casi. Neurinomi Vestibolari: 95% di controllo della crescita tumorale; 2% di deficit permanente di grado medio-lieve del nervo facciale. Adenomi ipofisari: normalizzazione della secrezione ormonale nel 50%-70% degli adenomi ACTH- e GH-secernenti: controllo della crescita tumorale nel 98% dei casi. Nevralgie trigeminali: 60% di scomparsa/significativo miglioramento del dolore nelle forme essenziali tipiche a 4 anni dalla Gamma Knife. Melanomi Coroideali: sopravvivenza del 90% a 10 anni dal trattamento; controllo della crescita tumorale intrabulbare senza necessità della enucleazione oculare (vantaggio estetico) nel 93% dei Pazienti trattati; conservazione del visus nel 50% dei casi con melanoma posizionato lateralmente alla papilla. Maggio 1996. Inizio interventi di Neuroendoscopia Stereotassica. Maggio 2005. Inizio trattamenti di stimolazione cerebrale profonda (DBS) nei pazienti affetti da sindromi discinetiche (morbo di Parkinson, tremori essenziali, ecc.). La partenza di questa attività ha richiesto un’ulteriore crescita del gruppo multidisciplinare di chirurgia stereotassica ed endoscopica già esistente, arricchendolo del contributo specialistico dei neurologi e dei neurofisiologi. Giugno 2008. Inizio trattamenti radiochirurgici con l’ultimo modello della Gamma Knife, la “Perfexion”. La “Perfexion” (addomesticatura semantica svedese per la parola latina) rappresenta la nuova generazione di Gamma Knife. Consiste in una novità assoluta nel campo della alta tecnologia radiochirurgica. Infatti, le caratteristiche tecniche del tutto innovative della “Perfexion” consentono di raggiungere numerosi vantaggi clinici rispetto alle precedenti versioni della Leksell Gamma Knife. Tutta questa opera sarebbe stata irrealizzabile senza il prezioso contributo di numerose figure professionali che, nel tempo, si sono susseguite ed alternate nel lavoro contribuendo fattivamente alla realizzazione ed alla storia ed allo sviluppo del Centro di Neurochirurgia Stereotassica della nostra Azienda. A tutti loro va il nostro sincero ringraziamento e la nostra profonda riconoscenza. Neurochirurghi: Prof. Albino Bricolo, Prof. Renato Da Pian, Dott. Sergio Turazzi, Alberto Pasqualin, Dott. Paolo Ferraresi, Dott. Bruno Zanotti Neuroradiologi: Dott. Aldo Benati, Dott. Alberto Beltramello, Dott. Enrico Piovan, Dott. Stefano Perini, Dott. Franco Alessandrini, Dott. Piergiuseppe Zampieri, Dott.ssa Luisa Rosta, Dott. Andrea Grazioli Fisici Sanitari: Dott. Armando Pasoli, Dott. Giorgio Chierego, Dott. Carlo Cavedon, Dott.ssa Maria Grazia Giri, Dott. Mario Reggio, Dott. Aldo Rizzotti, Dott. Cesare Compri. ?Radioterapisti: Dott. Sergio Maluta e tutta la Sua equipe. Neurologi: Dott. Giuseppe Moretto, Prof. Michele Tinazzi, Dott.ssa Emiliana Fincati, Dott. Laura Bertolasi, Dott.ssa Sara Ottaviani, Dott. Giorgio Tommasi Oftalmologi: Prof. Giorgio Marchini, Dott. Roberto Bellucci, e rispettive equipe. Anestesiti: Dott. Francesco Procaccio, Dr. Sergio Bajetta, Dott.ssa Luisa Pasut, Dott.ssa Franca Valsini, Dott. Elisabetta Ghidelli, Dott. Lanfranco Orlandino, Dott. Alessandro Russo, Dott.ssa Simona Maria Cozzi. Infermieri Professionali: Nicola Bacher, Liliana Tumolo, Michela , Marco Quaranta, Monica Schluter, Corrado Oliboni, Pietro Artegiani, Matteo Murari, Franco Burelli, Martina Oliosi, Riccardo Sartori, Daniela Vallenari, Rodolfo Castellini. Fisioterapiste: Daniela Fortini, Maria Grazia Casorelli, e tutta l’ équipe L’ attuale equipe stereotassica Neurochirurgia : Massimo Gerosa, Antonio Nicolato, Michele Longhi, Fisica Sanitaria : Roberto Foroni, Antonio De Simone, Carlo Cavedon Neuroradiologia : Alberto Beltramello, Enrico Piovan, Franco Alessandrini, Piergiuseppe Zampieri. Radioterapia: Sergio Maluta, Stefano Dall’Oglio, Fabio Pioli. Infermieri Professionali: Corrado Oliboni, Matteo Murari, Stefania Ceradini, Daniela Vallenari Segreteria : Laura Tullini